述

小儿恶性肿瘤是严重威胁小儿生命的主要疾病，据张金哲院士主编的《现代小儿肿瘤外科学》（2003年版）提及，其年发生率约为12/10万儿童，其中约2/3为实体瘤。

1. 病因

1.1．胚胎发育障碍 

•    胚胎发育异常有关：血管瘤、淋巴管瘤

•    胚胎残留组织所产生：畸胎瘤、肾母细胞瘤

•    肿瘤可合并其他先天畸形：肾母细胞瘤合并尿道下裂。

1.2．遗传因素 

•    结肠息肉病、视网膜母细胞瘤。

1.3．放射线 

•    最多见的是白血病、甲状腺癌等。

2. 病理

•    小儿多见良性瘤，良/恶=3:1。

•    软组织肿瘤多属良性，器官的肿瘤多属恶性。

•    来自中胚层的血管瘤、淋巴管瘤常见于小儿，却罕见于成人。

•    来自胚胎残留组织的肿瘤如畸胎瘤、肾母细胞瘤、肝母细胞瘤等几乎是小儿独有的。

•    小儿常见肉瘤和造血系统肿瘤，特别是急性白血病、骨肉瘤、横纹肌肉瘤。

•    成人常见的上皮性恶性肿瘤，均罕见于小儿。

3. 肿瘤的自然病程
  1）诱发期

  2）原位肿瘤期

  3）亚临床期

  4）侵袭期

  5）播散期

4. 临床表现

4.1．无痛性肿块  常是小儿肿瘤的主要症状

4.2．多数恶性肿瘤一般并不表现明显的全身症状。

•    小儿恶性肿瘤即使肿瘤已相当大，甚至已有转移时，也常没有贫血、恶病质现象。这类肿瘤患儿也常因无疼痛、无症状而被延误诊治。

5. 转归

5.1．肿瘤进行性增大 

•    良性肿瘤增长缓慢，恶性肿瘤生长迅速，并向周围浸润，有远处转移。小儿多见肉瘤，故血行转移比淋巴道转移更多。

5.2．肿瘤相对稳定 

• 血管瘤

3．肿瘤自然消退 

• 毛细血管瘤、神经母细胞瘤。

6. 诊断

•        要做到早期诊断，就要重视和发现儿童表浅和深部的无痛性肿块。

6.1．病史及临床表现

6.2．血液学及细胞学检查：血及骨髓及腔液

6.3．生化检查：  甲胎蛋白、铁蛋白

6. 4．内分泌学的检查：儿茶酚胺尿内最终代谢产物： 3甲氧基4羟基杏仁酸（VMA）、血清中NSE（neuron specific enolase)

 6.5. 内腔镜检查：

     乙状结肠镜、膀胱镜、胃镜、腹腔镜

 6.6.  穿刺活组织病理检查确诊

6.7．影像检查 

•    超声检查  无创伤检查，常做为初步筛选并做手术前后的随诊检查，并可协助做定位穿刺。

•    Ｘ线检查：

（１）平片可见钙化、骨骼影像以及肺野、纵隔阴影等。

（２）静脉尿路造影是小儿腹膜后肿物的主要检查。

（３）胃肠道造影用于与消化道有关的舯物。

（４）下腔静脉造影及各部位血管造影

（ 5）电子计算机Ｘ线断层显象 (CT) 能提示肿瘤分期。

•    磁共振成像（magnetic resonance  imaging，ＭＲＩ）

•    同位素扫描，如碘用于甲状腺肿瘤。

•    Pet-CT

7. 治疗

•    良性肿瘤及瘤样病变以手术切除为主

•    恶性肿瘤则应采取手术、化疗、放疗及其他治疗（免疫治疗、介入治疗、 生物治疗等）的综合措施。

8. 预后

•    小儿应以５年无肿瘤复发及转移作为”治愈”的标准。

•    目前提出“长期存活率”概念代替治愈。

9. 儿童肿瘤发展过程中的外科手术治疗
目的

•         手术切除肿瘤；帮助机体免疫功能的恢复，许多研究表明肿瘤切除使肿瘤细胞大量减少的同时，免疫功能可获得不同程度的恢复。

表1儿童肿瘤发展过程的外科治疗

•         小儿肿瘤外科治疗的概念，并不仅仅局限于60%～70%的肿瘤切除或根治手术，还有诊断性、转移肿瘤的外科手术和功能重建、康复手术。

•         某些手术趋向于更广泛、更根治，如血管移植、器官移植在小儿肿瘤外科的应用，肝血管控制下的肝三叶肿瘤切除等。

•         另一些手术则可以趋向于保守而依靠化疗和放疗等辅助治疗，以达到保证生活质量的目的。

小儿肿瘤的诊断性手术

•         在小儿肿瘤的诊治中，为了临床及病理分期、分级、指导治疗方案的制订，都必须有一个明确的组织学诊断，这是小儿肿瘤治疗的基础。

•         （1）    细针穿刺活检

•         （2）    淋巴结活检

•         （3）    肿瘤切取活检

•         （4）    肿瘤切除活检

•         （5）    内镜、腔镜活检

•         （6）    骨髓穿刺活检

•         （7）  胸腔液、腹腔液、脑脊液和瘤腔液细胞学分析

细针穿刺活检术

•        穿刺方法要点

•        彩超下选取穿刺点及取材点：穿刺针路径需避开主要的血管束及邻近的组织器官，取材点为瘤体周边区的可疑阳性实体组织。

•        基础麻醉加局麻下或大龄儿童仅在局部麻醉下操作，患儿须保持体位不动。

•        适应症：B超引导下的穿刺活检对肿瘤可疑患者，无论是原发、复发或转移均是针吸活检的主要适应症。

•        禁忌症：凝血像异常者，必须纠正达到正常后才能行穿刺；穿刺路径必须经过重要脏器者；包块已浸及所在器官包膜，穿刺导致肿瘤破溃播散危险性极大者。

•        穿刺针道的肿瘤种植小于0.01%

•        总体诊断阳性率在90%-95%之间。

•        诊断中敏感率为90.7%，其特异性为100%。

小儿肿瘤的根治性手术

（1）    一期根治性手术

•          一旦肿瘤确诊，在术前准备后直接对原发肿瘤连同周围转移淋巴结，甚至累及脏器一并切除，称为一期肿瘤根治手术。根治性手术，是治疗肿瘤的有效方法。

（2）    延期和选择性二次手术

•           延期手术是在肿瘤确诊后，通过术前化疗或放疗，使原发肿瘤缩小及转移病灶得到理想控制后再行肿瘤根治术。

•         选择性二次手术的要点是争取肿瘤完整切除、区域淋巴结清扫和可能残存肿瘤细胞的“肿瘤床”的清理。

小儿肿瘤的姑息性手术

（1）    姑息性手术

•          姑息性手术的目的是通过一些简单的手术，对某些原发病灶及转移病灶不能通过手术达到根治目的者，为缓解肿瘤所产生的某些症状和并发症进行的手术，为提高生存质量和创造条件待化疗、放疗等辅助治疗后争取再次根治。

（2）    减积手术

•          减积手术仅适合于原发病灶的部分切除后，残留肿瘤能用其他治疗方法较有效的控制例。而某些放疗、化疗均不敏感者，除为了姑息性切除缓解症状外，一般不应作减积手术。

小儿转移和复发肿瘤的外科治疗

•         恶性肿瘤细胞离开原发肿瘤向周围组织进攻称为肿瘤侵袭，以肿瘤细胞突破基膜为标志；肿瘤的浸润是指肿瘤异常细胞分布于组织间隙的现象，沿浆膜及黏膜面蔓延是肿瘤浸润的主要途径；肿瘤细胞脱离原发部位，到达不连续的组织继续增殖生长，形成同样性质肿瘤的过程，称为肿瘤的转移，淋巴道、血道种植转移。

•         手术清除临床已明确转移的肿瘤是肿瘤治疗的一个重要内容，但IVs期神经母细胞瘤，无明确转移的淋巴结的清扫与否，争议甚大。

（1）    小儿转移性肿瘤的外科治疗

•         小儿恶性肿瘤最常见的还是肺、肝、脑转移。对于肺转移，至今手术指征的掌握仍按照Mecormark原则：①原发病灶控制；②除肺外无其他转移灶；③无手术禁忌证；④除外科手术外其他治疗方法无效。

•         肝转移灶的处理除了原发病灶完全切除和其他转移灶排除之外，转移灶的病变局限十分重要。

•         小儿肿瘤脑转移手术机会相对较少，原发病灶完全控制和其他转移肯定除外前提下，才行脑转移肿瘤的切除术。

（2）    复发肿瘤的外科处理

•         复发肿瘤的外科手术疗效较原发肿瘤要差，但绝非无望。能再次手术完全切除者，均应争取手术。

5．小儿转移和复发肿瘤的外科治疗

•         恶性肿瘤细胞离开原发肿瘤向周围组织进攻称为肿瘤侵袭，以肿瘤细胞突破基膜为标志；肿瘤的浸润是指肿瘤异常细胞分布于组织间隙的现象，沿浆膜及黏膜面蔓延是肿瘤浸润的主要途径；肿瘤细胞脱离原发部位，到达不连续的组织继续增殖生长，形成同样性质肿瘤的过程，称为肿瘤的转移，淋巴道、血道种植转移。

•         手术清除临床已明确转移的肿瘤是肿瘤治疗的一个重要内容，但IVs期神经母细胞瘤，无明确转移的淋巴结的清扫与否，争议甚大。

（1）    小儿转移性肿瘤的外科治疗

•         小儿恶性肿瘤最常见的还是肺、肝、脑转移。对于肺转移，至今手术指征的掌握仍按照Mecormark原则：①原发病灶控制；②除肺外无其他转移灶；③无手术禁忌证；④除外科手术外其他治疗方法无效。

•         肝转移灶的处理除了原发病灶完全切除和其他转移灶排除之外，转移灶的病变局限十分重要。

•         小儿肿瘤脑转移手术机会相对较少，原发病灶完全控制和其他转移肯定除外前提下，才行脑转移肿瘤的切除术。

（2）    复发肿瘤的外科处理

•         复发肿瘤的外科手术疗效较原发肿瘤要差，但绝非无望。能再次手术完全切除者，均应争取手术。

小儿肿瘤术后的功能重建与康复手术

•         1．术前估计

•         （1）    肿瘤分期和手术方法选择

•         肿瘤的分期目前较普及的是国际抗癌联盟制定的TNM分期法,治疗前临床分期(CTNM),手术分期(STNM),术后的病理分期(PTNM)。特殊的分期方法,如肾母细胞瘤的NWTS分期、神经母细胞瘤的POG和INSS分期等。复发的肿瘤一般不进行临床分期。

（2）    肿瘤患儿手术耐受性估计

1）肿瘤患儿的蛋白能量营养不良及其对手术的影响

    ①体重下降超过5%；②血浆白蛋白<32g/L。

2）肿瘤患儿的手术耐受性判断和准备

    ①患儿一般情况的估计

    ②手术对正常生理功能的影响估计

    ③手术的复杂程度和手术死亡的估计：有些  患儿不能耐受手术时不应盲目施行手术，必须经过术前化疗控制肿瘤和纠正全身情况后才能争取手术。

    ④麻醉的正确选择

2. 术前准备

1）    全面的术前检查

（2）    蛋白能量营养不良的纠正

（3）    术前用药

          1）  维生素

          2）  抗生素

          3）  其他特殊用药

（4）    胃肠道准备

（5）    备皮和备血

（6）  术前饮食准备

小儿肿瘤的外科治疗原则

•        小儿肿瘤外科医师应当不同于一般的小儿外科医师，除了肿瘤外科操作之外，还须掌握肿瘤外科的理论和肿瘤的其他综合治疗方法，要重视患儿全身机体免疫与肿瘤的关系，注意①外科手术指征的选择②手术后治疗控制与功能损伤的关系③防止远处转移和扩散。

1．医源性肿瘤播散的预防

（1）    术前检查准备时的播散预防

（2）    术中肿瘤细胞播散的预防

（3）    肿瘤细胞局部种植的预防

        蒸馏水冲洗腹腔、胸腔等，顺铂、  5-FU抗肿瘤药物冲洗创面。

2．原发灶的切除

•         小儿原发肿瘤切除时，为避免邻近器官损伤和过度的正常组织切除，一般要求切缘距肿瘤边缘2～3cm，不像成人那样要求5cm以上

3．淋巴结清扫的原则和争议

•         小儿肿瘤的淋巴结清扫，历来是一个争议较大的，但是对明确已有转移的区域淋巴结，必须连同原发肿瘤一起作整块或分段切除，这一观点无异议。

•         近年来，小儿肿瘤外科的预防性淋巴结清扫均倾向于谨慎进行。

其他治疗方法在小儿

实体肿瘤的综合应用

外科辅助化疗在小儿肿瘤的临床应用

（1）    术前化疗

     又称早期辅助化疗或新辅助化疗

（2）    术中化疗

     术中药物的静脉滴注，顺铂、5-FU等对腹腔置管持续冲洗

（3）    术后化疗

      一般主张术后早期足量化疗，多在手术当天或第二天即予以化疗

（4）    根治性化疗

（5）   姑息性化疗

•         表3小儿常见恶性肿瘤对化疗的敏感程度

外科辅助放疗在小儿肿瘤的临床应用

•         外科手术切除与放射治疗的配合应用，主要取决于肿瘤对放疗的敏感性和对放疗损害的估计。绝大多数小儿恶性肿瘤对放疗均敏感，但由于放疗对儿童生长发育，尤其是骨骼生长、性腺功能、智力发育的损害作用，使其应用受到一定限制，不像手术辅助化疗那样普遍。

其他治疗方法的综合应用

（1）   介入治疗

      1）手术辅助介入治疗在小儿肝脏恶性肿瘤治疗的应用

      2）介入治疗辅助手术在肾母细胞瘤治疗的应用

      3）介入治疗在腹腔、腹膜后、颅内及肢体肿瘤综合治疗中的应用趋势

介入治疗术

•        介入治疗（interventional therapy）是指在放射影像诊断仪引导下进行的外科操作，有放射诊断和临床治疗的双重意义。随着放射影像设备和穿刺器械、导管的发展，介入治疗在近年来已广泛用于血管疾病和肿瘤的治疗。目前开展的介入治疗可分为导管性和非导管性两大类。前者包括应用导管插管作血管成形、溶栓、闭塞畸形血管或动脉瘤，以及经肿瘤供血动脉作肿瘤的栓塞、化疗灌注等。非导管性介入主要有各种经皮穿刺活检、局部药物注射和抽吸、引流等。肿瘤的介入治疗主要包括肿瘤栓塞、化疗灌注、肿瘤消融、管腔内支架和导向穿刺局部药物注射等。

其他治疗方法的综合应用

（2）   骨髓移植和外周血干细胞移植

•          近年来在外科手术切除小儿恶性肿瘤后，应用骨髓或外周血干细胞移植辅助强化疗，大大缩短术后化疗时间，而且使手术后的生存率大大提高，肿瘤术后复发和转移情况也有所改善。