申办单位：

科室：

主要研究者：

项目名称：

二、申请事项：

*采集审批

类型

*人类遗传资源材料：科技部规定种类、数量的人类遗传资源

*人类遗传资源信息：科技部规定种类、数量的人类遗传资源

 采集例数_____   例

* 国际合作科学研究审批

* 材料出境审批

* 信息对外提供或开放使用备案

* 国际合作临床试验备案

三、申报类型：

* 单中心申报              

* 组长申报：牵头办理中心共________家

四、注册人信息：

注册人姓名：

联系方式：

身份证号码：

身份证有效时间：

主要研究者签名及日期：

临床试验机构办公室审批意见：

机构办主任签名及日期：                        

（盖章）